王新建医生的科普号

近日，我院首次成功运用Endobutton技术治疗肩锁关节脱位，患者恢复良好，已痊愈出院。王女士，前阵因车祸伤及右肩关节,当时感到右肩部疼痛，十几天过去了，疼痛感不仅没有消失，反倒在活动时痛感加剧，王女士随即在家人陪伴下来到我院就诊。经我院手足显微外二科的仔细诊查，确诊王女士的疼痛是因为右侧肩锁关节脱位tossy Ⅲ型，经过科内的认真讨论，在麻醉科、手术室等的严密配合下，由手足显微外二科王新建主任、张宁主治医师、白严医师等医护人员为主的团队成功为患者实施右肩锁关节复位Endobutton固定术，术后拍片显示肩锁关节复位满意，患者已开始康复出院。王新建主任介绍，肩锁关节脱位是常见的肩部外伤，以往的手术治疗大多使用锁骨钩钢板复位固定，但这种方法创伤较大，术后经常出现肩部疼痛、活动受限、肩峰骨质溶解、肩峰下撞击、应力性骨折、脱钩失效等并发症，后期还需要二次手术取出钢板。以往使用的锁骨钩钢板(创伤大，并发症多，需要二次取出)现在使用的带袢钢板王新建主任说，Endobutton带袢钢板经锁骨及喙突单骨道对肩锁关节脱位行喙锁韧带重建，是目前比较新颖的一种手术方式。该手术是通过12mm的微型袢钢板和坚韧的袢环达到重建韧带的目的，环形袢具有一定弹性，在收紧后形成极大的张力，阻止喙锁分离，此韧带重建方式还能保留锁骨的旋转运动，最大程度的恢复喙突和锁骨间的连接生理特性，符合肩锁关节的微动生理特点，符合肩锁关节的生物力学特性。Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位与传统锁骨钩钢板术式相比，可以明显减少术后疼痛，早期功能锻炼，尽早的恢复肩关节功能，改善肩关节的活动度，且不需要拆除内固定，可以免除二次手术的痛苦，且固定效果最接近生理状态，患者容易接受，是今后的发展趋势。此次手术的成功开展，标志着我院手足显微外二科先进的诊治水平和高超医疗技术再上新台阶，百姓在家门口便可享受到高水平的医疗服务。

跟腱是足踝后部人体最强大的肌腱，能承受很大的张力，除个别疾病和特殊的动作外，在日常生活中很难发生断裂。跟腱的功能是负责踝关节的跖屈，对于行走等日常生活得动作的完成起重要的作用。跟腱断裂发生的高危人群是学生运动员和演员，近年群众体育的广泛开展和运动水平的不断提高，跟腱断裂的发病率逐年提高。除少数跟腱原位外伤导致的开放性跟腱断裂外，大部分跟腱断裂是由间接外力引发。部分跟腱断裂的患者在发生跟腱断裂前都有跟腱相关的慢性疾病。跟腱断裂亦高发于仅于闲暇日或休息日进行较大运动量体育活动的人。在四季分明的区域跟腱断裂好发于开春及初秋。临床上我们发现很多单位在举行比赛的第一天，断裂的并不是多，但是第二天断裂的就会特别多。这是因为跟腱断裂往往会有一个诱因，如果状态好，前几天经过了准备，比赛第一天一般不会有事，但是第一天比赛结束后，有的人成绩很好就和朋友们一起庆祝、吃饭等，娱乐到半夜，身体非常疲惫，第二天再比赛的话，本身没有训练基础的人，在持续比赛的情况下，就容易发生断裂。可能就是一个简单的动作，跟腱就断裂了。所以平时得给跟腱组织足够的休息时间，运动或比赛前一天的睡眠很重要，睡不好肯定疲劳，第二天不但打不好还容易受伤。运动前做做小腿肌肉的牵拉，冬天运动前多做一会热身、做好保暖等都非常重要。发生跟腱断裂时，会突然感到小腿后下方受到棍击一样，有时还可听到响声，随即出现剧烈锐痛、肿胀；小腿乏力，不能正常行走，不能单腿以足趾点地立起；由于肌肉的收缩，肌腱的近心端向上移位，固断裂处可摸到一凹陷横沟，并且有明显压痛；俯卧位时双足垂于床缘，比较休息位跟腱若延长，则为跟腱断裂；此时如果挤压小腿后方的腓肠肌，如足不出现跖屈，则表明跟腱完全断裂。急性跟腱断裂最佳治疗方案在临床上存在较多争议。有研究发现，急性跟腱锻炼通过保守石膏制动固定或者手术修复等均可以取得愈合，并且功能基本类似；两者的差别在于，前者有更高的再断裂率，后者有更高的并发症发生率。 发一病例，共享。 术前触及明显的空虚感。患者自述打篮球过程中，曾有棒击感，并听到响声。随即转至我院。手术时机的选择很重要。一是在肿胀形成之前手术治疗，二是肿胀期过后一周内手术，时间太久会影响手术效果及手术方案的选择。手术我们采用的是内侧纵行切口，而未采用正中切口， 笔者也不建议使用正中切口，正中切口的弊端此处不详述。清除血肿。术中显露受损跟腱，全部腱性组织基本呈鼠尾状撕脱。手术决定采用铆钉+三束缝合＋Krackow法修复跟腱。三束缝合法是由Jaakkola 等人在 2000 年时提出（triple bundle technique）并进行跟腱修复，通过尸体学研究证明，该缝合法的跟腱力学强度和术后并发症要好于 krakow 锁边缝合法。修复时注意仅需保持断端适当的张力，勿过度缩短跟腱。该手术方法可提供较好的力学强度，以方便患者进行早期功能锻炼；术后的并发症更少。 逐层关闭伤口，此步骤也非常重要。石膏固定完毕。术后严格按照康复计划执行。根据回顾性研究表明，约 80% 的患者可以恢复术前的运动水平。

天气转暖了，喜欢运动的人开始躁动起来。 运动一定要注意安全，运动的目的是健身，不是完全的身体对抗，忘我的对抗往往会导致身体的意外伤害。 锤状指是一种常见的运动伤害，因为不严重影响工作和生活，也往往被大家所忽略。 特别常见于篮球运动中，因为篮球运动本身的特点，造成手指损伤非常常见。 如果运动中发生手指的损伤，特别听到或者感觉到清脆的弹响时一定要到医院找正规的手外科专业的医生就诊。 首先需要明确的一点是肌腱的断裂是不会自然恢复的。很多人以为时间一长就会痊愈，这是完全错误的一种观点，持有这种观点的人占大多数。最终的结果只会让手指垂的越来越厉害，直至你认为已经严重的影响了你生活和工作。所以一旦发生这种情况，一定要让专业的手外科医生诊断并确定治疗方法。 我科采用带线铆钉修复锤状指，效果良好，无显著并发症，极大的减少了创伤性关节炎的发生，同时减少了二次手术的风险，受到了众多患者的欢迎。 这是一名高中生，打篮球过程中伤到右环指，当时患者感到剧烈疼痛，以为是手指挫伤，未在意，也未到医院及时就诊，后来发现右环指无法伸直，而且垂指畸形越来越严重才来就诊。 经过详细的查体，我们采用了铆钉的方法治疗，术后患者及家属非常满意。 上图这是术前的片子，报告显示骨质无异常。其实正是这样的报告可能会误导大家以为没事，所以一定要让专业的手外科医生看一看。 这也好像是一张正常的片子，也会迷惑大家。 这个外形就是术后的外形，也是以后生活中的外形，不会影响患者手部的运动。 外形很漂亮，使用铆钉不伤关节面，因此不会发生创伤性关节炎，也减少了以往手术采用钢针内固定的引起的其他并发症，比如僵硬，畸形复发的问题。

手外伤是目前我国工伤的重要原因，因此临床上我们经常会见到手指软组织缺损的病人，尤其经常碰到伴有甲床缺损的患者，手指软组织及甲床缺损严重影响患者手部功能及手部美观，给患者身心带来重要影响。 随着医疗进步和人们生活水平的提高，人们对手部软组织及甲床缺损的修复要求也越来越高，在保证手部功能恢复良好的前提下，还需要保证手部美观。传统的腹部皮瓣或者腹部皮瓣等修复术随可达到覆盖创面的目的，但修复后手部的外观、感觉功能及运动功能往往不尽如人意，经典的拇甲瓣移植因创伤较大，患者往往难以接受。 我院近年来采用游离第二趾甲瓣的方法修饰性再造手指指端，取得良好效果，患者容易接受。 首先我们要熟悉趾甲瓣的应用解剖 1、动脉：第一跖背动脉与第一跖底动脉汇合，又发出踇趾腓侧跖底动脉和第二趾胫侧跖底动脉，第二趾胫侧跖底动脉并不位于趾底，而是位于第二趾侧方偏趾底的位置，在走向第二趾端的行程中，不断发出分支至趾骨及皮肤。 2、静脉：拇趾及第二趾利用的是趾背和趾底的静脉。 3、神经：趾底神经和趾背神经趾甲瓣的优缺点： 1、第二趾甲瓣再造修复手指软组织缺损，厚薄适中，与受区相近，再造外形良好，耐磨，重建感觉。 2、对供区影响小，不影响行走功能，患者容易接受。 3、供区隐蔽，血管口径与指动脉相当，易于吻合。 第二趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损，具有成功率高、创伤小、术后并发症少，功能恢复佳的特点，因此具有重要的临床意义，值得推广应用。 病例资料照片如下：

很多患者都想了解什么是褥疮，以及在生活中如何去预防和处理。 褥疮在英文叫pressure ulcer,直译过来就是压迫性溃疡，既然是pressure产生的疾病，那么我们的处理原则就是pressure relief 就可以了。但是生活中我们往往会忽略这一点。特别容易发生在没有基本医学常识的家庭中。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。 褥疮发生的主要原因是在人体皮肤上持续性的压迫，达到一定程度时发生的毛细血管闭塞，局部组织呈血液阻塞状态而出现代谢障碍及小血管血栓并持续产生组织坏死。Kasiak的实验证明，压迫力与持续压迫时间呈反比，70mmHg/cm2的压迫持续1-2h则组织出现不可逆性变化，所以临床上要求每2小时变换一次体位，则可完成预防褥疮，但每4小时变换一次体位则出现褥疮。 褥疮一旦发生，则要经过很长时期恢复。为了便于临床处理，褥疮可分为三期。 一期红斑期。 二期水疱期。 三期溃疡期。溃疡期又分为浅溃疡期和深溃疡期。 有了这三个分期，我们临床上处理就变得有句可循。 一期处理较为简单，此期要积极解除压迫，局部保温和按摩，合理使用褥疮垫，加强护理，一般不会留有后遗症。 二期处理时就需要特别注意保持皮肤清洁和干燥，小的水疱应减少摩擦，让其自行吸收，大的水疱可以使用无菌注射器抽出水疱中的液体，不要剪除表皮，局部可使用药物，待其创面愈合脱皮。 三期的浅溃疡期换药就比较麻烦了，还是建议患者到正规医院外科诊室正规换药。换药的方式和方法比较，此不一一赘述。 深溃疡期应积极手术治疗，外科手术是最直接有效的处理方法，此期不适宜普通的换药。 同时患者要积极摄取高蛋白并营养均衡的饮食，防止出现贫血及低蛋白血症，尤其在分解代谢显著的急性期要给予高蛋白饮食。 鼓励患者进行积极的功能锻炼，鼓励运动，运动有助于褥疮的预防。 经常洗浴淋浴，改善全身血液循环。 褥疮应强调预防，预防是最好的治疗方法。 发一例深溃疡期的病例，以引起大家的重视。 患者男性，52岁，截瘫二十年，深溃疡期，创面污秽，可闻及恶臭，极大的消耗人力物力财力，家属及患者非常痛苦。辗转转至我院手足显微外二科治疗。 采用手术治疗，效果满意。

患者，男，四十五岁，跟腱修复术后伤口不愈合5月余 患者于七月前自车上跳下时感小腿处疼痛，当时四处寻医诊断为肌肉拉伤，曾行各种治疗，未见明显改善，两月后到天津骨科医院诊治，诊断为陈旧性跟腱断裂。后到当地县医院手术治疗，给于跟腱修复术，术后两月伤口未愈合，遂再次给与清创，分离出部分线头，给与常规换药，未愈至今。 于一周前来我院就诊，当时踝关节肿胀，比同侧周径大约5cm。给予脱水、消炎，抬高患肢。待肿胀消除后于今日行扩创、外踝上皮瓣修复、植皮、跟腱延长术<备>扩创后，发现跟腱自止点已近10cm变性坏死，行坏死跟腱清除术，跟腱支点重建、皮瓣修复术。术后随访效果佳，患者满意。

此患者曾到天津、北京及霸州各医院就诊，由于各种原因转辗至我院就诊，检查后诊断为轴前型多趾合并多跖骨畸形，介绍几种手术方案后，患者择其一，欣欣然接受。 连续硬膜外麻醉下行多趾切除＋截骨矫正＋屈伸趾功能重建术。术程顺利，术中出血不多，术后安返病房，术后随访效果良好，患者及父母满意。

静脉皮瓣(venous flap)是指从静脉供应动脉性或静脉性血液的一种非生理性皮瓣。与正常生理性皮瓣相比，静脉皮瓣的主要优点在于摆脱了动脉血管分布区域对传统轴型皮瓣的供区与受区的限制。对于动脉缺如的受区而言.其有不可取代的地位。根据供不同性质的血液可分为动脉性血供静脉皮瓣和静脉性血供静脉皮瓣。还可以根据不同的供血途径分为静脉动脉化皮瓣、轴型静脉动脉化皮瓣、静脉血供纯静脉皮瓣等。由于血液不是循正常途径进入组织，可能使存活的组织的质量、成活率受到影响。 皮瓣静脉构筑中有两套静脉系统，一套为与动脉伴行的静脉系统，另一套为不与动脉伴行的非伴行静脉系统，皮瓣的静脉回流以非伴行静脉为主。另外，原林等通过对皮肤微静脉结构观察发现，皮肤乳头下微静脉网为物质交换管道。这种微静脉管壁结构与毛细血管类似，有利于进行物质交换。 浅静脉干在皮瓣中的作用是一个令人感兴趣的问题，皮瓣移植后的正常血液循环途径为血液经动脉灌注，毛细血管物质交换后由静脉回流。随着人们研究的深入，发现动静脉对皮瓣的成活并非同等重要。 成活机制：1、静脉动脉化皮瓣进行有效物质交换的部位可能是在微静脉网；2、其血液循环的途径为动脉化静脉一微静脉网一静脉。如果把静脉干及其属支一自身滋养血管网一网间微小动静脉间的吻合交通作为一个系统来看，在皮瓣移植后进而发生微血管的滋长、发芽，增生的微血管相互吻接再构筑，有可能对皮瓣整体的成活发挥较重要的效能，这是因为一方面大量生成的微血管网可直接改善组织供血，另一方面也可增加回流的迷路途径；加之静脉干本身无瓣膜节段或瓣膜失效也可能有利于直接回流，总体上促进了静脉血的回流，减轻淤血，因而皮瓣早期微血管网构筑的变化对皮瓣成活具有非常重要的意义。 皮瓣血液回流及逆流有关研究：Timmons阐述了单根静脉才能发生逆向回流的三个条件：(1)瓣膜失神经支配，如手术分离、局部浸润麻醉；(2)瓣膜两端均有血液充盈，其远段静脉必须使瓣膜呈飘浮状态，不能完全关闭；(3)瓣膜近端压力高于远端。 该患者因左手电锯伤收住院。 查体：左中指自PIP至DIP以远约4cm皮肤毁损，双侧血管神经束缺损，指深浅屈肌腱缺损，A4滑车毁损，中节指骨骨干纵行缺损，仅余 背侧皮肤及指伸肌腱，末梢无血运，皮温凉。 环植中节指骨骨质缺损，仅余背侧少许皮肤相连，其余组织均断裂。 患者要求保指治疗，拒绝神经移植和骨移植。 决定在臂丛麻醉下环植实行短缩再植。中指行游离腕掌侧静脉皮瓣重建中指血运，解决皮肤缺损，同时游离掌长肌腱修复环植指伸肌腱，及中指指深屈肌腱，重建滑车。 静脉皮瓣改良为动脉化供血的静脉皮瓣，设计图如下

患者男性，19岁，因热压伤后导致皮肤坏死，肌腱缺损，关节囊开放。 设计左腕横纹皮瓣，此例皮瓣尺侧支仅一支，发育很好。桡侧没有穿支。 解剖基础：桡动脉下段(桡骨茎突尖上50mm范围内)桡侧发出有2 ～3条，尺侧发出有0～2条 皮动脉。这些皮动脉与腕部动脉网的皮支间有广泛的交通与吻合，而且非常恒定。 皮瓣设计理念：任意穿支只要形成动静脉回流平衡的系统，即可游离移植。 设计路径：桡骨茎突至舟骨结节的连线为皮瓣轴线，切取的范围不易超越前臂侧中线，上界至前臂远1/3,下界至腕横纹。 不再赘述。直接上图。 术后虽有点张力性水泡，皮瓣成活无虞。

拇趾腓侧皮瓣是此类小创面修复的较佳选择，供区可以直接关闭，术后皮瓣有感觉，耐磨是其优点。 费用较低廉，患者易接受。